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老人傷病住院醫療及看護費用補助申請核定表(一致性)

身心障礙者住院看護費用補助
老人傷病住院醫療及住院看護費用補助
障礙者住院看護費用補助(擇一申請)
人傷病住院看護費用補助(擇一申請)
傷病住院醫療費用補助(最近3個月自行負擔醫療費用累計超過5萬元)(擇一申請)
傷病住院醫療費用補助(擇一申請)
未滿65歲中低收入戶住院看護費用補助(單月看護費超過3萬元或最近3個月累計5萬元以上)(擇一申請)
共同文件(依實際情形勾選)申請核定表
醫院診斷證明書正本(需註明「住院期間須請專人照顧」及日期、時間、各類病房之日期及時間等)
醫院開立傷病住院看護證明書
專職人員身分證正反面影本、看護人員切結書、相關證照或結業證書影本
看護費用收據正本
具領人收據
具領人之郵局或金融機構存摺封面影本
申請人因故無法親自具領,應另檢附委託書
申請人死亡者,由法定繼承人具領;法定繼承人有二人以上時,應檢附國民身分證影本及共同委任切結書
其他應備文件身心障礙手冊或證明
領有中低收入老人生活津貼證明
親屬關係相關證明文件
醫療費用收據正本
非指定自費項目證明書
老人傷病住院醫療費用補助切結書
本市低收入戶或中低收入戶證明