臺中市政府社會局身心障礙者住屋愛心修繕申請表

申請日期： 年 月 日

申請人姓名	性 別	出生年月日
身分證字號	聯絡電話
戶籍/聯絡地址
應備文件(請勾選)	□申請表 □國民身分證正、背面影本 □身心障礙手冊(或證明)影本 □修繕同意書(建築物非申請人所有者，應加附建築物所有權狀) □施工前照片(含房屋外觀及內部需修繕設施設備) □戶籍未在本市者應檢附租賃契約或其他足資證明實際居住該處之文件(如戶口遷入證明、繳納自來水費或電費收據)
福利身分別	□低收入戶 □中低收入戶 □領有身障生活補助 □需求涉及居住安全之經濟弱勢，請簡要敘述：
房屋修繕評估	□屋頂(瓦)防水、排水 □地面(磚)、樓梯之修補 □衛浴、廚房設備之修補汰換 □室內給水、排水等設施處理 □住宅安全輔助器具 □其他居家無障礙設施設備 □門窗、床鋪、櫥櫃、洗衣機、瓦斯爐汰換、冰箱、熱水器 □防滑措施 □其他：
社會資源使用狀況 個案是否使用社會資源： 1. □否 2. □是 （若勾否，右列免勾選）	1.□居家服務 2.□居家喘息服務 3.□機構喘息服務 4.□居家無障礙環境改善 5.□日間照顧 6.□家庭托顧 7.□交通接送服務 8.□居家護理9.□居家復健 10.□獨居老人緊急救援系統服務 11.案家附近有否社區關懷據點□否 □有：名稱 12.□臺中市中低收入老人修繕住屋補助 13.□本府各單位同質性住屋修繕補助 14.□其他：
社會局審核意見
應備文件□齊全 □不齊，需再補正：
書 面 初 審	□符合，派員訪視

□不符補助資格；原因請敘明：