同 意 書

茲同意就本人所居住之房屋進行修繕，並同意以下事項：

一、本人及家屬同意配合履行與修繕相關之現場勘察、施工，及其他行為。本人同意本次修繕之範圍由相關單位及公益團體決定之。

二、本人有權利就房屋進行修繕，如有紛爭，本人應自行解決，與修繕之相關單位無涉。本次修繕不收取任何費用，相關單位將盡量依據預定時程進行修繕，但預定之修繕期間如有變更者，本人及家屬同意配合辦理。

三、本人確知本次修繕之標準是讓房屋或所修繕之物品，達到堪用之程度。修繕所使用之材料一般均是受捐贈或回收之建材，故無任何保固。但如有任何瑕疵，得另行向相關單位申請修繕。

四、本人確知本次修繕為相關單位之公益行為，本人同意拋棄一切對於修繕相關單位及個人之民、刑事請求或訴追之權利，但出於行為人之故意或重大過失者，不在此限。

五、本同意書之簽定出於自由意志，並無勒迫。

同 意 人：

簽名蓋章：

戶籍地址：

身分證字號：

見 證 人(里鄰長或里幹事)：

簽名蓋章：

地址：

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