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切 結 書
本
公寓大廈管理組織報備證明因
不慎
遺失（破損），茲立具切結書，嗣後如經發現有不實情事，
本人願負一切法律責任，恐口說無憑，特立此書為據。
此致
臺中市西區區公所
立切結書人：○○○○○○公寓大廈管理委員會
主任委員：○○○
身分證字號：
地 址：
中
華
民
國
年
月
日
印
印