公園綠地園道借用切結書

一、活動名稱：

二、借用地點：

三、借用時間：自中華民國 年 月 日 至 月 日

四、借用人應遵守臺中市公園及行道樹管理自治條例及其他相關法令之規定，並不得製造噪音及空氣污染，及不得有營利行為。

五、活動期間如有發生有害公共安全情事或造成他人權益損害者，借用者應自行負法律上一切責任。

六、借用人因借用場地舉辦活動而引起之糾紛及違法事件，均應自行負責處理。

七、於借用期間應負責維持場地及臨接道路清潔，臺中市政府建設局得隨時抽查，如未依本府指示改善，借用人同意臺中市政府建設局由保證金中扣抵，至改善完成之日止。

八、借用人如有違反自治條例或其他使用規定時，臺中市政府得隨時停止借用人使用，一切損失應由借用人自行負責，不得異議。

此 致

臺中市政府建設局

借用單位： （簽名蓋章）

負責人： （簽名蓋章）

地址：

電話：

中 華 民 國 年 月 日